Request edit access
Kit consultation dépistage TCA.                       journée 02 juin 2021
Voici le questionnaire que nous proposons aux professionnels de santé de remplir , au décours des consultations de dépistage effectuées lors de la journée internationale des TCA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Identification  ( initiales du professionnel de santé + chiffre correspondant aux n consultations) exemple: NG1, CB4....)
Age *
Sexe
Clear selection
Situation familiale
Statut
Clear selection
Profession à risque de TCA
Clear selection
Lieu de vie
Clear selection
Poids actuel déclaré (kgs)
Taille déclarée (cms)
IMC *
Poids maximal atteint (kgs) *
Poids antérieur aux troubles (kgs) *
Préoccupations alimentaires ( de 0 à 5=max) *
Préoccupations corporelles ( de 0 à 5=max) *
Préoccupations pondérales ( de 0 à 5=max) *
Sport de haut niveau
Clear selection
Facteurs déclenchants les TCA
Restrictions alimentaires actuelles *
Crises de boulimie *
Hyperphagie *
Stratégies de contrôle de poids *
Required
Règles actuellement *
Contraceptifs oraux *
Age des premières règles *
Durée d'évolution des troubles *
Délai entre l'apparition des troubles et la 1ère consultation *
Hospitalisations antérieures pour TCA *
ATCD Familiaux de TCA *
Comorbidités médicales *
Required
Comorbidités psychiatriques
Traitement psychotrope en cours *
Diagnostic
Clear selection
Prise en charge spécialisée pour les TCA en cours *
Médecin traitant *
Orientation à l'issue de la consultation de dépistage *
Required
La personne est elle accompagnée pour cette consultation? *
Required
Comment la personne a-t-elle entendu parler de cette journée? *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms